Педиатрические проблемы папилломавирусной инфекции человека и подходы к ее профилактике.

Педиатрические проблемы папилломавирусной инфекции человека и подходы к ее профилактике.

Педиатрические проблемы папилломавирусной инфекции человека и подходы к ее профилактике.

В избранное Просмотров: 30657

В последние годы в СМИ уделяется достаточно много внимания проблемам папилломавирусной инфекции человека и связанным с ней заболеваниям, таким как кожные и подошвенные бородавки, остроконечные кондиломы (бородавки в области половых органов и заднего прохода), а также таким жизнеугрожающим состояниям как рак шейки и тела матки, влагалища, полового члена и т.п. При этом говоря о перечисленных заболеваниях, возникающих, как правило, у взрослых, совсем ничего не упоминается об ассоциированных с вирусом папилломы заболеваниях детей, среди которых особую опасность для здоровья и жизни представляет папилломатоз гортани. Но прежде, чем говорить о папилломатозе гортани, несколько слов о самом вирусе и обусловленных им патологических состояниях.

Папилломавирусная инфекция (ПВИ) - это группа вирусных заболеваний человека, проявляющаяся развитием папилломатозных образований, иначе говоря, бородавок не только на коже, но и на слизистых оболочках, в особенности половых органов, органов дыхания, ротовой полости. Для данной инфекции характерны хроническое рецидивирующее течение, повсеместная распространенность (13% жителей планеты), высокая степень заразности и 100%-ная восприимчивость населения.

Выделено свыше 100 типов вируса папилломы человека (ВПЧ).Присутствие ВПЧ в человеческом организме встречается чаще, чем его отсутствие.

Различают аногенитальные и кожные типы ВПЧ. С кожными типами связывают развитие обычных (вульгарных) бородавок кисти, подошв, а также бородавчатой эпидермодисплазии, перерождающейся в злокачественную.

Аногенитальные типы вызывают бородавчатые образования в области кожи и слизистых оболочек мочеполовых органов и заднепроходного отверстия (остроконечные кондиломы), среди которых присутствуют как типы низкого онкогенного риска, т.е. редко вызывающие развитие злокачественных опухолей (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81, СР 6108), так и высокого онкогенного риска (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73, 82), с которыми и связывают злокачественные опухоли шейки и тела матки, влагалища, полового члена.

Пути заражения ВПЧ

Для проникновения ВПЧ в эпителиальные ткани необходим прямой контакт вируса с кожными покровами или слизистыми оболочками. Чаще всего это происходит при наличии микротравм:

1. во время традиционного полового контакта с человеком, имеющим явные или скрытые проявления ВПЧ-инфекции, а также с вирусоносителями.

2. во время анального и орального секса.

3. контактно-бытовым путем через руки инфицированного человека, предметы обихода, в местах общего пользования (бани, бассейны).

4. Возможно самозаражение во время бритья, эпиляции, обкусывания ногтей при наличии проявлений ВПЧ другой локализации.

Факторы риска заражения ВПЧ:

1. раннее начало половой жизни;

2. значительное число и частая смена половых партнеров;

3. наличие иных заболеваний, передаваемых половым путем (сифилис, ВИЧ-инфекция, гонорея, хламидиоз, генитальный герпес, мико- и уреаплазмоз).

4. травматичный половой акт, в т.ч. анальный секс, использование фаллоимитаторов;

5. патология иммунной системы;

6. длительное применение кортикостероидов и цитостатиков;

7. дефицит витаминов;

8. дисбактериоз и бактериальный вагиноз;

9. эндометриоз;

10. нарушение менструального цикла;

11. сахарный диабет;

12. хроническое воспаление крайней плоти (баланопостит);

13. множественные хирургические аборты;

14. курение и злоупотребление алкоголем;

15. генетическая предрасположенность;

16. возможно, использование методов гормональной контрацепции.

Среди факторов, оказывающих подавляющее влияние на иммунную систему, значение могут иметь:

· Переохлаждение

· Сильные эмоциональные стрессы

· Курение, злоупотребление алкоголем

· Хроническое переутомление

· Витаминная недостаточность

· Врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния

· Изменение гормонального статуса

· Все заболевания и лекарственные препараты, подавляющие иммунную систему.

Инфицирование новорожденных детей происходит внутриутробно вовремя беременности, а также при прохождении родовых путей инфицированной матери в результате попадания их содержимого в органы дыхания.

Риск перинатального контакта имеют 2-5% всех новорожденных. Риск инфицирования прямо пропорционален тяжести инфекции и длительности безводного периода в родах. Потенциальную опасность в онкогенезе имеет ассоциация ВПЧ с вирусом простого герпеса, цитомегаловирусом, вирусом Эпштейна-Барра, хламидиями.

Респираторная форма инфекции является редкостью: 0,04% от всех родов через влагалище или 1:80-1:1500 родов при наличии у матерей ВПЧ, но отличается особой тяжестью проявлений.

Возможно, способствуют развитию ПВИ следующие факторы:

· Ослабление иммунного статуса ребенка

· Время нахождения ребенка в родовых путях

· Количество вирусных частиц в родовых путях (прямо пропорционально тяжести инфекции)

· Чрезвагинальное родоразрешение (клинически очевидную ПВИ имеют 1,5-5% беременных). Однако кесарево сечение не снижает риск инфицирования плода (внутриутробно, трансплацентарно и после родов)

· Наличие местной травмы слизистых оболочек

· Юный (подростковый) возраст матери и низкий социальный статус.

· Генетическая предрасположенность.

В результате инфицирования ВПЧ внедряется в поверхностные (эпителиальные) клетки кожи и слизистых оболочек. Различные воспалительные процессы облегчают процесс попадания вирусов, поскольку ткани в таких ситуациях теряют естественные защитные факторы. Проникнув в клетку, вирус перемещается в ядро клетки, где неопределенно долгое время может находиться в неактивном состоянии. При наличии благоприятных для него факторов начинается процесс размножения и распространение вирусных частиц. Это приводит к нарушению роста и деления клеток, формированию бородавчатых разрастаний тканей, которые при определенных условиях способны трансформироваться в раковую опухоль.

Течение ВПЧ-инфекции делится на три стадии:

1. Латентная стадия или бессимптомное вирусоносительство. Проявления папилломавирусной инфекции отсутствуют.

2. Стадия субклинических проявлений ПВИ. В этом периоде изменения тканей не видны невооруженным глазом.

3. Стадия клинических проявлений ПВИ.

Присутствие вируса в организме человека не всегда приводит к развитию патологического процесса. При эффективной работе иммунной системы у лиц молодого возраста большинство (70-90%) папилломатозных поражений спонтанно регрессируют в течение 2 лет. Скорость освобождения организма от вируса снижается при заражении несколькими типами.

В органах дыхания «излюбленная» локализация ВПЧ – самый узкий участок дыхательных путей (слизистая оболочка гортани), поэтому наиболее частое проявление папилломатозной инфекции дыхательных путей папилломатоз гортани.

Папилломатоз гортани – это заболевание, вызванное вирусом папилломы человека и проявляющееся бородавчатыми разрастаниями на слизистых оболочках гортани. Для папилломатоза гортани характерны бурный рост, частое рецидивирование, склонность к злокачественному перерождению.

У детей это единственно значимое заболевание, обусловленное генитальными типами ВПЧ и наиболее распространенное (20-57,5%) доброкачественное новообразование гортани. Папилломатозу гортани принадлежит первое место среди причин возникновения хронической обструкции гортани и второе – хрипоты у детей. Без лечения это потенциально смертельное заболевание (показатель летальности колеблется от 5 до 8%). На долю хирургических вмешательств по причине папилломатоза гортани приходится около 15 000 операций в год, на которые расходуется 109 млн. $ США. Половина взрослых больных переносит не менее 5, дети – до 19,7 операций по удалению папиллом гортани в течение всей жизни. Несмотря на то, что гистологически папилломатоз гортани является доброкачественным новообразованием, он приводит к значительной заболеваемости и смертности вследствие своего рецидивирования.

История вопроса

Впервые «бородавки гортани» описал Marcellus Donalus в XVII в. В 1980 гг. была доказана ответственность за заболевание ВПЧ. Частота рецидивирующего респираторного папиломатоза гортани (RRP) 4,3-4,5 случаев на 100 000 детей (7 из 1000 детей от матерей с генитальными кондиломами) и 1,8-2 случая на 100 000 взрослых (США). В США ежегодно регистрируется 2350 новых случаев среди детей и 3600 – среди взрослых.

Первый пик развития заболевания приходится на возраст от 2 до 5 лет, в том числе 28% заболевших составляют дети до 6 мес. жизни, 60-80% - до 3 лет, при этом половых различий в частоте заболеваемости детей нет. Для заболевших в этом возрасте свойственно более агрессивное течение папилломатоза.

Второй пик заболеваемости – 20-40 лет, причем мужчины заболевают в 4 раза чаще. 

Картинка_статья.jpg

Клиническая картина.

Чаще всего поражаются истинные голосовые связки, внегортанное распространение у детей - 13-30%, в трахее, бронхах, бронхиолах – 2-26% случаев; у взрослых – 16%. Могут быть случаи поражения ВПЧ неба и носоглотки, легких.

Инкубационный период, т.е. время от момента заражения и до развития симптомов заболевания, длится 6 недель – 18 месяцев (в среднем 3 мес.), а иногда несколько лет.

Выделяют клинически выраженные и бессимптомные формы. Больной заразен при всех формах, даже на фоне и после лечения, т.к. возбудитель не выводится из организма.

По распространенности различают ограниченную (локализованную) и распространенную (обтурирующую) формы. По состоянию дыхательных путей: формы со стенозом гортани различной степени, проявляющиеся нарушением дыхания вплоть до асфиксии и без нарушения дыхания. По нарушению голосовой функции: без нарушений голоса, с легкими нарушениями, выраженной охриплостью, с афонией (полное отсутствие голоса). По характеру клинического течения папилломатоз гортани может сопровождаться различной частотой рецидивов – от 1 до 3 и более раз в год (непрерывно-рецидивирующее течение).

Чаще (75%) заболевают первенцы. В основе клинической симптоматики лежит нарушение двух основных функций гортани: голосообразовательной (фонаторной) и дыхательной. У младенцев может быть слабый крик, беспокойство при глотании, шумное дыхание (стридор у новорожденных и детей 1-го года жизни), обычно начинающееся как дыхательный шум в виде скрипа (свисток или храп).

Первый симптом - постепенно прогрессирующая охриплость голоса (обычно к 2-3 годам), часто после перенесенного ОРЗ, особенно после физиолечения, вплоть до полной его потери. Второй симптом – постепенно прогрессирующее затрудненное дыхание вплоть до тяжелой обструкции: сначала после физической нагрузки и при беспокойстве, затем в покое появляются учащенное дыхание, западение над грудиной. Ребенок принимает сидячее положение с вытянутой шеей, чтобы улучшить поток воздуха. В начале заболевания ухудшение дыхания может наблюдаться только во время сна, когда тонус мышц шеи снижается, и просвет гортани сужен.

Кроме указанных проявлений могут отмечаться хронический кашель и нарушения глотания - ощущения, что кусочки пищи застревают в верхней части горла, потом возникает чувство инородного тела. В результате хронической недостаточности кислорода, вытекающей из нарушений дыхания, нарушаются физическое и нервно-психическое развитие ребенка, формируется хроническая легочная патология, дистрофия внутренних органов, в том числе сердечной мышцы, центральной нервной и гормональной систем. Чем раньше возникают симптомы папилломатоза гортани, тем тяжелее течение заболевания.

Диагностика

Рецидивирующий респираторный папилломатоз гортани (RRP) следует подозревать у детей в случае, если обычные заболевания дыхательных путей протекают необычно или не отвечают на традиционное лечение. Любому ребенку с нарушением голоса с или без стридора рекомендуется консультация ЛОР-врача с осмотром гортани специальными приборами с гибко-волоконной оптикой и биопсией всех подозрительных на папилломатозные разрастания участков (взятием для гистологического исследования кусочка ткани). В последующем отобранные на анализ ткани исследуют под микроскопом для выявления специфических изменений клеток, возникающих под влиянием ВПЧ. Кроме того, во взятом материале можно выявить частицы генетического материала ВПЧ путем полимеразной цепной реакции (ПЦР), что доказывает заражение. Подобное исследование сейчас проводит ряд лабораторий г. Уфы. Используются и другие методы диагностики. Объем диагностических вмешательств в каждом случае определяет доктор.

Похожая на папилломатоз гортани симптоматика может наблюдаться и при других заболеваниях, которые надо дифференцировать с RRP, например врожденных пороках и параличе гортани, бронхиальной астме, остром ларингите и остром стенозирующем ларинготрахеите, хроническом бронхите, опухолях, кистах и полипах гортани, травмах головы и шеи, поражениях гортани при ряде заболеваний желудочно-кишечного тракта, эндокринной системы, а также травмах возвратного нерва при операциях на органах шеи и грудной клетки, после реанимационных мероприятий, в особенности аппаратного дыхания.

Лечение

В настоящее время лечением детей с папилломатозом гортани занимаются ЛОР-врачи совместно с врачом-иммунологом. Используют комбинированные методы лечения: хирургическое иссечение папилломатозных разрастаний с целью удаления клеток, содержащих геном вируса и противорецидивную терапию: противовирусные и иммунологические средства, физические методы.

Среди хирургических методов лечения на современном этапе чаще используется эндоскопическая лазерная деструкция (удаление измененной ткани) с помощью диоксид-углеродного лазера, которая дает стойкую ремиссию (2 года) лишь у трети больных. Травматичные оперативные вмешательства на гортани через поверхность шеи (открытая хирургическая операция с наложением ларинго- и трахеостомы - специального отверстия в области гортани или трахеи) в настоящее время не рекомендуются, так как чреваты развитием рубцового стеноза гортани и трахеи, укорочением безрецидивного периода, стойким расстройством голосовой функции, ускорением роста папиллом.

К медикаментозным методам противорецидивного лечения относят использование препаратов α-интерферона внутримышечно или в форме свечей или так называемых индукторов синтеза интерферонов (амиксин, циклоферон, ридостин и пр.) по определенным схемам со следующего дня после хирургического вмешательства. У детей эффективность препаратов ?- интерферона колеблется от 30 до 74% и обеспечивает ремиссию в течение 2-3 лет. С целью оптимизации деятельности иммунитета назначают иммунокорректоры, производное крестоцветных овощей - препарат индинол, противоопухолевые средства и т.д.

В настоящее время существует свыше 50 видов противорецидивного лечения, однако ни один из них не гарантирует полного выздоровления. В комплексной терапии не существует препарата, воздействующего непосредственно на ВПЧ, поэтому полностью устранить вирус невозможно, его можно только «усыпить» на какой-то период. Исходя из этого, меняться и поддаваться лечению могут лишь внешние проявления инфекции. Рецидивы могут иметь место после любого вида лечения. К сожалению, любые противовирусные препараты также бессильны остановить процесс опухолевой трансформации.

Профилактика

Наши дети под воздействием сексуальной революции взрослеют быстрее, поэтому очень важно именно в подростковом возрасте до начала половой жизни позаботиться о профилактике заболеваний и избежать многих проблем на всю жизнь. В настоящее время единственным перспективным методом первичной профилактики папилломатоза является вакцинация против ВПЧ (!) Цель вакцинации – предупреждение заболеваний, вызываемых ВПЧ определенных типов. Вакцинация обеспечивает практически 100%-ую защиту от развития ВПЧ-обусловленных заболеваний.

В этом плане заслуживает особого внимания вакцина Гардасил, которая выпускается компанией «MSD – Мерк Шарп и Доум» (США). Гардасил обеспечивает иммунитет против наиболее опасных типов ВПЧ – 6, 11, 16, 18. Причем необходимо подчеркнуть, что именно Гардасил, а ни какая другая вакцина, обеспечивает иммунитет против типов ВПЧ, вызывающих папилломатоз гортани у детей. Вакцина создана путем современных высокотехнологичных генно-инженерных методов, содержит главные оболочечные белки ВПЧ, которые собираются в вирусоподобные частицы и, таким образом, не содержат генетического материала вируса и не являются инфекционными.

Иммунизация Гардасилом сопровождается образованием в организме привитого специфических иммунных вируснейтрализующих частиц – антител. Концентрация антител достигает своего максимума через 7 мес. после полного курса вакцинации, до 18 мес. происходит его снижение, а затем достигается плато, которое сохраняется в течение минимум 5 лет от начала вакцинации. Имеются свидетельства наличия у вакцинированных клеток иммунологической памяти, что предполагает длительность защиты в течение нескольких десятилетий. Чтобы эффект памяти существовал длительное время вакцина вводится несколько раз. При контакте с ВПЧ антитела, соединяясь с вирусом, формируют комплексы, которые в дальнейшем уничтожаются иммунной системой. Пораженные ВПЧ клетки, таким образом, разрушаются и удаляются из организма, что в конечном итоге не приводит к развитию патологического процесса.

Еще одним важным звеном защитного действия вакцины является то, что возникает феномен перекрестной защиты в отношении высокоонкогенных типов ВПЧ, антигенный набор которых в самой вакцине не содержится. Это 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58 и 59 типы. Тем самым, становиться возможным, предотвратить развитие рака шейки матки в 90-95% случаев.

images (3).jpgВакцина Гардасил зарегистрирована к применению в более чем 90 странах мира, в 30 странах проходит процесс регистрации. В РФ она зарегистрирована в 2006 г. Гардасил включён в Национальные календари прививок более чем в 30 странах мира. Вакцинация девочек проводится в Великобритании, Германии (12-17 лет), Италии, Франции (14 лет), Испании, Норвегии, Швеции, Швейцарии, Бельгии, Дании, Люксембурге, Лихтенштейне, Аргентине, Бермудах, США (11-12 лет), Канаде, Греции, Австралии (12-13 лет), Израиле, Гонконге, Чехии, Словакии, Польше. В Москве вакцина Гардасил включена в региональный календарь профилактических прививок с 2009 г. для девочек 12-13 лет.

Контингент, подлежащий вакцинации:

· Девочки и девушки в возрасте от 9 до 17 лет (желательно до первого полового контакта) и молодые женщины от 18 до 26 лет, не инфицированные ВПЧ типов 6, 11, 16, 18. Вакцинация этого контингента является единственным способом предупредить развитие рецидивирующего респираторного папилломатоза у будущих детей.

· Лица, инфицированные ВПЧ одного, двух или трех типов, включенных в состав вакцины, с целью предотвращения инфицирования другими типами ВПЧ и развития заболеваний, связанных с ними.

· Доказана эффективность вакцинации у женщин до 45 лет (женщины в возрасте 21 года и старше перед вакцинацией должны обследоваться на наличие ВПЧ).

· Целесообразно вакцинировать против ВПЧ мужчин, т.к. они могут непреднамеренно передавать ВПЧ своим сексуальным партнершам. Согласно инструкции – до 18 лет, но новые данные позволяют использовать ее и в более старшем возрасте.

Вопрос о целесообразности вакцинации новорожденных детей, рожденных от инфицированных ВПЧ матерей, остается дискутабельным.

Вакцинация Гардасилом проводится внутримышечно трехкратно: в назначенный день, через 2 и 6 месяцев. Существует и ускоренная схема, когда вторая доза вводится через 1 месяц после начала курса, а третья доза – через 3 месяца после второй. Одна доза составляет 0,5 мл.

Гардасил – вакцина с хорошей переносимостью. Побочные реакции наблюдаются с частотой менее 0,1% и медикаментозной терапии не требуют. К ним относятся местные (боль в области инъекции и в конечности, зуд, гиперемия, припухлость в месте инъекции, кровоподтек) и общие (головная боль, головокружение (4%), тошнота (7%), рвота, кратковременное повышение температуры (13%), понос (4%), у подростков возможны обмороки). При наличии аллергических реакций в анамнезе перед введением рекомендуется прием антигистаминных препаратов.

Противопоказания к вакцинации Гардасилом: индивидуальная непереносимость компонентов (температура выше 40ºС, отек и покраснение в месте инъекции в диаметре 8 см и более, неврологические реакции, судороги), беременность, аллергическая реакция на предыдущую инъекцию препарата. При остром заболевании или обострении хронической патологии вакцинация откладывается до выздоровления. Если начат курс вакцинации, то рекомендуется использовать средства контрацепции с целью предохранения от беременности на время всего курса. Возможно проводить вакцинацию кормящим женщинам.

Вакцина не предназначена для лечения папилломавирусной инфекции и связанных с ней заболеваний (рака шейки матки, вульвы и влагалища, дисплазий шейки матки, вульвы и влагалища, остроконечных кондилом и др.), хотя ее лечебный эффект уже исследуется.  

Адреса медицинских центров в г.Уфе, в которых проводится вакцинация против ВПЧ:

Клиника профилактики онкологических заболеваний http://www.profmedicina.ru

Клиника "Мать и дитя", центр репродуктивного здоровья и лечения бесплодия http://www.mamadetiufa.ru.

Возврат к списку

Загрузка комментариев...

Разделы

Другие статьи