Аутизм, ранний детский аутизм, синдромы

Аутизм, ранний детский аутизм, синдромы

В избранное Просмотров: 8595

Внимания современного общества к медицинским и социальным проблемам детей с общими нарушениями психического развития (расстройствами спектра аутизма – РСА) и членам их семей недостаточно. Организация медико-социальной помощи детям с аутизмом в России не соответствует стандартам, принятым в мире: диагностика расстройства производится поздно (после 4, часто в 5-6 лет), нередки случаи ошибочной диагностики шизофрении и умственной отсталости вместо аутизма, врачи общей практики обычно не принимают участия в раннем выявлении заболевания, отсутствуют система медико-социальной реабилитации детей до 6 лет, программы специального школьного обучения, социальной и профессиональной реабилитации взрослых больных и социально-психологической помощи семьям больных. По-видимому, медико-социальная помощь пациентам с РСА является наиболее проблемным видом психиатрической помощи детям. Зачастую отстуствует элементарная информированность пациентов о роде их проблемы.

Под аутизмом в широком смысле понимается обычно явная необщительность, стремление уйти от контактов, жить в своем собственном мире. Неконтактность, однако, может проявляться в разных формах и по разным причинам. Иногда она оказывается просто характерологической чертой ребенка, но бывает вызвана и недостаточностью его зрения или слуха, глубоким интеллектуальным недоразвитием и речевыми трудностями, невротическими расстройствами или тяжелым госпитализмом (хроническим недостатком общения, порожденным социальной изоляцией ребенка в младенческом возрасте). В большинстве этих очень разных случаев нарушения коммуникации оказываются прямым и понятным следствием основной недостаточности: малой потребности в общении, трудностей восприятия информации и понимания ситуации, болезненного невротического опыта, хронического недостатка общения в раннем детстве, невозможности пользоваться речью.
Существует, однако, нарушение общения, при котором все эти трудности связаны в один особый и странный узел, где сложно разделить первопричины и следствия и понять: не хочет или не может ребенок общаться; а если не может, то почему. Такое нарушение может быть связано с синдромом раннего детского аутизма.
Родителей чаще всего тревожат следующие особенности поведения таких детей: стремление уйти от общения, ограничение контактов даже с близкими людьми, неспособность играть с другими детьми, отсутствие активного, живого интереса к окружающему миру, стереотипность в поведении, страхи, агрессия, самоагрессия. Могут также отмечаться нарастающая с возрастом задержка речевого и интеллектуального развития, трудности в обучении. Характерны сложности в освоении бытовых и социальных навыков.
Вместе с тем близкие, как правило, не сомневаются в том, что их внимание, ласка нужны малышу даже в том случае, когда они не могут успокоить и утешить его. Они не считают, что их ребенок эмоционально холоден и не привязан к ним: случается, что он дарит им мгновения удивительного взаимопонимания.
В большинстве случаев родители не считают своих детей и умственно отсталыми. Прекрасная память, проявляемые в отдельные моменты ловкость и сообразительность, внезапно произносимая сложная фраза, незаурядные познания в отдельных областях, чувствительность к музыке, стихам, природным явлениям, наконец, просто серьезное, умное выражение лица – все это дает родителям надежду, что ребенок на самом деле «все может».
Однако, хотя такой ребенок действительно многое может понять сам, привлечь его внимание, научить чему-нибудь бывает крайне трудно. Почему же все его способности проявляются только случайно? Почему он не хочет пользоваться ими в реальной жизни? В чем и как ему надо помочь, если родители не чувствуют себя способными его успокоить, уберечь от страха, если он не хочет принимать ласку и помощь?
Ранний детский аутизм имеет репутацию одного из самых загадочных нарушений развития. Многие годы продолжаются исследования по выявлению центральной психической дефицитарности, которая может явиться первопричиной возникновения сложной системы характерных психических расстройств. Первым возникло казалось бы естественное предположение о снижении у аутичного ребенка потребности в общении. Однако затем стало ясно, что хотя такое снижение и может нарушить развитие эмоциональной сферы, обеднить формы коммуникации и социализации, им одним невозможно объяснить все своеобразие картины поведения таких детей. Более того, результаты психологических исследований, семейный опыт, наблюдения профессионалов говорят о том, что упомянутое предположение вообще не соответствует действительности. Человек, тесно контактирующий с аутичным ребенком, редко сомневается в том, что тот не только хочет быть вместе с людьми, но и может глубоко привязываться к ним. Существуют экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что человеческое лицо столь же эмоционально значимо для такого ребенка, как и для любого другого.
Несомненно также и то, что таким детям действительно трудно понимать других людей, воспринимать от них информацию, учитывать их намерения, чувства, трудно вступать во взаимодействие с ними. Согласно современным представлениям, аутичный ребенок все-таки скорее не может, чем не хочет общаться. Опыт работы показывает также, что ему трудно взаимодействать не только с людьми, но и со средой в целом.
Тип странного, погруженного в себя человека, возможно вызывающего уважение своими особыми способностями, но беспомощного и наивного в социальной жизни, неприспособленного в быту, достаточно известен в человеческой культуре. Загадочность таких людей часто вызывает особый к ним интерес, с ними нередко связывается представление о чудаках, святых, божьих людях.
Отдельные профессиональные описания как детей с аутистическими нарушениями психического развития, так и попыток врачебной и педагогической работы с ними стали появляться еще в прошлом столетии. Так, судя по ряду признаков, знаменитый Виктор, «дикий мальчик», найденный в начале прошлого столетия недалеко от французского города Аверона, был аутичным ребенком. С попытки его социализации, коррекционного обучения, предпринятой доктором Э.М. Итаром (E.M. Itard), и началось, собственно, развитие современной специальной педагогики.
В 1943 г. американский клиницист Л. Каннер (L. Kanner), обобщив наблюдения 11 случаев, впервые сделал заключение о существовании особого клинического синдрома с типичным нарушением психического развития, назвав его «синдром раннего детского аутизма». Доктор Каннер не только описал сам синдром, но и выделил наиболее характерные черты его клинической картины. На это исследование в основном опираются и современные критерии этого синдрома, получившего впоследствии второе название – «синдром Каннера». Необходимость идентификации данного синдрома, видимо, настолько назрела, что независимо от Л. Каннера сходные клинические случаи были описаны австрийским ученым Г. Аспергером (H. Asperger) в 1944 г. и отечественным исследователем С.С. Мнухиным в 1947 г.
Яркие внешние проявления синдрома детского аутизма обнаруживаются достаточно рано (по крайней мере до 2,5 лет), что подчеркивал уже доктор Каннер. При этом, по мнению специалистов, речь идет не о регрессе, а скорее об особом раннем нарушении психического развития ребенка.
Поиски причин шли по нескольким направлениям. Первые обследования аутичных детей не дали свидетельств повреждения их нервной системы. В начале 50-х годов прошлого столетия возникла гипотеза о психогенном (возникшем в результате психической травмы) происхождении отклонения. Сравнительные исследования семей с детьми, страдающими ранним детским аутизмом, и семей с детьми, обладающими другими нарушениями развития, показали, что аутичные дети пережили не больше психотравмирующих ситуаций, чем другие, а родители аутичных детей зачастую даже более заботливы и преданны им, чем родители других «проблемных» детей. Таким образом, гипотеза о психогенном происхождении раннего детского аутизма не получила подтверждения.
Современные методы исследования выявили множественные признаки недостаточности центральной нервной системы у аутичных детей. Поэтому в настоящее время большинство авторов полагают, что ранний детский аутизм является следствием особой патологии, в основе которой лежит именно недостаточность центральной нервной системы. Был выдвинут целый ряд гипотез о характере этой недостаточности, ее возможной локализации. В наши дни идут интенсивные исследования по их проверке, но однозначных выводов пока нет. Известно только, что у аутичных детей признаки мозговой дисфункции наблюдаются чаще обычного, у них нередко проявляются и нарушения биохимического обмена. Эта недостаточность может быть вызвана широким кругом причин: генетической обусловленностью, хромосомными аномалиями, врожденными обменными нарушениями. Она может также оказаться результатом органического поражения центральной нервной системы в результате патологии беременности и родов, последствием нейроинфекции, рано начавшегося шизофренического процесса. Американский исследователь Э. Орниц (E. Ornitz) выявил более 30 различных патогенных факторов, которые способны привести к формированию синдрома Каннера. Аутизм может проявиться вследствие самых разных заболеваний, например врожденной краснухи или туберозного склероза.
Действие различных патологических агентов вносит индивидуальные черты в картину синдрома. В разных случаях аутизм может быть связан с нарушениями умственного развития различной степени, более или менее грубым недоразвитием речи; эмоциональные расстройства и проблемы общения могут иметь различные оттенки.
Следует подчеркнуть, что хотя «в центре» синдрома стоит аутизм как неспособность установления эмоциональных связей, как трудности коммуникации и социализации, не менее характерным для него является нарушение развития всех психических функций. Именно поэтому в современных классификациях детский аутизм включается в группу первазивных, т.е. всепроникающих расстройств, проявляющихся в аномальном развитии всех областей психики.
В настоящее время становится все более понятным, что детский аутизм не является проблемой одного только детского возраста. Трудности коммуникации и социализации меняют форму, но не уходят с годами, и помощь, поддержка должны сопровождать человека с аутизмом всю жизнь.
Опыт показывает, что, несмотря на тяжесть нарушений, в части (по некоторым данным, в четверти, по другим – в трети) случаев возможна успешная социализация таких людей – приобретение навыков самостоятельной жизни и овладение достаточно сложными профессиями. Важно подчеркнуть, что даже в самых тяжелых случаях упорная коррекционная работа всегда дает положительную динамику: ребенок может стать более адаптированным, общительным и самостоятельным в кругу близких ему людей.

Несмотря на общность нарушений в психической сфере, аутизм проявляется в разных формах. В книге О. С. Никольской, Е. Р. Баенской, М. М. Либлинг "Аутичный ребенок: пути помощи" (М., 1997) приведены примеры различных подходов к классификации аутичных детей. Так, английский исследователь доктор Л. Винг разделила таких детей по их возможностям вступления в социальный контакт на "одиноких" (не вовлекающихся в общение), "пассивных" и "активных-но-нелепых". По ее мнению, прогноз социальной адаптации наиболее благоприятен для группы "пассивных" детей. Авторы книги предлагают в качестве основания классификации вырабатываемые аутичными детьми способы взаимодействия с миром и защиты от него и выделяют четыре основных формы проявления аутизма.

1. Полная отрешенность от происходящего. Дети с этой формой аутизма демонстрируют в раннем возрасте наибольший дискомфорт и нарушение активности, которые затем преодолевают, выстроив радикальную компенсаторную защиту: они полностью отказываются от активных контактов с внешним миром. Такие дети не откликаются на просьбы и ничего не просят сами, у них не формируется целенаправленное поведение. Они не используют речь, мимику и жесты. Это наиболее глубокая форма аутизма, проявляющаяся в полной отрешенности от происходящего вокруг.

2. Активное отвержение. Дети этой группы более активны и менее ранимы в контактах со средой, однако для них характерно неприятие большей части мира. Для таких детей важно строгое соблюдение сложившегося жесткого жизненного стереотипа, определенных ритуалов. Их должна окружать привычная обстановка, поэтому наиболее остро их проблемы проявляются с возрастом, когда становится необходимым
выйти за границы домашней жизни, общаться с новыми людьми. У них наблюдается множество двигательных стереотипов. Они могут пользоваться речью, однако их речевое развитие специфично: они усваивают,
прежде всего, речевые штампы, жестко связывая их с конкретной ситуацией. Для них характерен рубленый телеграфный стиль.

3. Захваченность аутистическими интересами. Дети этой группы отличаются конфликтностью, неумением учитывать интересы другого, поглощенностью одними и теми же занятиями и интересами. Это очень
"речевые" дети, они обладают большим словарным запасом, однако они говорят сложными, "книжными" фразами, их речь производит неестественно взрослое впечатление. Несмотря на интеллектуальную одаренность, у них нарушено мышление, они не чувствуют подтекста ситуации, им трудно воспринять одновременно несколько смысловых линий в происходящем.

4. Чрезвычайная трудность организации общения и взаимодействия. Центральная проблема детей этой группы - недостаточность возможностей в организации взаимодействия с другими людьми. Для этих детей характерны трудности в усвоении двигательных навыков, их речь бедна и грамматична, они могут теряться в простейших социальных ситуациях. Это наиболее легкий вариант аутизма.

Если говорить о группах по вариантам поведения, то наиболее разработанной представляется типология московских специалистов К. С. Лебединской и О. С. Никольской, которыми выделяется четыре группы аутичных детей с разными типами поведения.

Первая группа отличается отсутствием речи, полевым поведением, почти полным отрешением от мира, не демонстрирует избирательность в контактах с миром. Часть детей начинают говорить в раннем возрасте, но затем речь постепенно или (в результате стресса) исчезает. Внутренняя коммуникативная речь может существовать и развиваться, но заметить это можно лишь после длительного знакомства с ребенком.

Вторая группа. Неприятие любых контактов и изменений, которые не нравятся ребенку. (Такие же особенности свойственны и обычным детям, но в гораздо меньшей степени, поэтому эмоционально это задевает их намного меньше, не так остро, не являясь, соответственно, причиной отказа от контакта.) Активное стремление к сохранению постоянства окружающей среды, коммуникативных и речевых форм.

Речь скандированна. Основная проблема - экстремальная избирательность. Бытовые навыки усваиваются с трудом, но прочно. Типично большое количество двигательных стереотипии. Очень ярко выражено различие вербального и невербального интеллекта, невербальный может быть в норме, в то время как вербальный значительно снижен.

Пассивный словарный запас намного шире, чем активный, это обнаруживается в тех случаях, когда ребенок попадает в ситуацию необходимости быть понятым. Очень четко, по сравнению с детьми других групп, проявляются страхи. То, чего именно боится конкретный ребенок, зависит от его биографии, от того, какие травмы ему довелось пережить.

Независимо от этого для всех детей общим является страх изменений, выражающийся в сверхзначимом желании поддерживать постоянство окружающей среды в любых ее проявлениях.

К описанию первой и второй групп детей с синдромом РДА стоит добавить, что их родители, как правило, слышат наиболее неутешительные прогнозы специалистов. Развитие у аутичных детей первой и второй групп медленное, нередки возвраты к уже, казалось бы, исчезнувшим формам поведения. Это может вызывать у родителей чувство безысходности и, как следствие, отказ от терапии.

Между тем, при длительной и терпеливой работе у таких детей возможна существенная динамика. И то, что достигнутое ими не так велико, как хотелось бы, не делает их успехи менее значительными для них самих и для их собственного уровня овладения навыками взаимодействия с окружающими.

К сожалению, для аутичных детей 1-й и 2-й групп разные специалисты очень часто рекомендуют исключительно поведенческий тренинг, предусматривающий создание у ребенка множественных стереотипных блоков, которые включаются в картину его поведения. Движущей силой такого подхода является научение. При этом прямое обращение к личности ребенка, к его внутренним резервам остается неоправданно редким.

Часть аутичных детей 1-й и 2-й групп так и не начинает пользоваться речью. Если все возможности добиться от аутичного ребенка вербальных проявлений исчерпаны, то имеет смысл попытаться научить его жестовому языку, а не фиксироваться на отсутствии речи, подвергая постоянной травматизации себя и ребенка. Взаимопонимание важнее, чем речь, создание коммуникации жестами является альтернативой вербальному языку.

Очень часто родителям, обратившимся за помощью к психиатру, говорят: "Ваш ребенок неизлечим и необучаем. Он безнадежен и никогда не будет полноценным человеком. Самое разумное - сдать его в интернат. Вы все равно ничего не сможете для него сделать". Надо ли объяснять, насколько травмирующим является воздействие на родителей такой информацией? Мать невольно переносит переживаемый ею эмоциональный шок на общение со своим аутичным ребенком, очень часто симбиотически связанным с ней, и вызывает тем самым вторичное ухудшение его состояния.

Дети третьей группы часто производят впечатление "сверхобщительных". Это дети, поглощенные одними и теми же занятиями и интересами, много и хорошо говорят, но обращаются при этом к абстрактному собеседнику. Им не нужна обратная связь, они редко заботятся о том, чтобы быть понятыми.

Такие дети уже могут поставить себе цель и добиваться ее всеми доступными им способами. Но приспособить свои потребности к меняющимся обстоятельствам они, как правило, не умеют. В отличие от детей третьей группы ребенок второй группы на невозможность добиться цели скорее всего отреагирует бурной эмоциональной вспышкой, а не длительными попытками добиться своего.

Дети, входящие в третью группу, не умеют слушать и не заинтересованы в обмене информацией. Они, как правило, имеют богатый словарный запас и хорошо развитую речь, которая у них по большей части остается монологичной. Обычно у таких детей речь является основным способом аутостимуляции, похожа на скороговорку. У них также высок уровень социальной наивности. Часто наблюдается отказ от обучения.

Их активный негативизм, как правило, связан с прежним травматичным опытом, с нежеланием вновь почувствовать свою несостоятельность. Эти дети очень часто перекладывают на близких ответственность за свои неудачи. Это напоминает поведение невротичного ребенка, но в случае аутизма имеет более разрушительные последствия, так как он, с одной стороны, острее чувствует и переживает ситуацию, с другой стороны - выражает свои переживания менее адекватно, втягивая окружающих (в первую очередь, членов семьи) в неадекватное аффективное взаимодействие.

Кроме того, у аутичного ребенка гораздо чаще, чем у невротичного, возникает повод для проявления недовольства. Агрессия обычно выражается вербально, ребенок не заглушает неприятные впечатления, а стимулирует себя ими. Любит говорить о том, что имеет для него негативную окраску. Дети этой группы нередко вызывают агрессию у окружающих, которые воспринимают их как плохо воспитанных детей, не учитывая, а скорее не замечая их аутичной специфики.

Такие дети негативно реагируют на попытки организовать их извне. Если взрослый эмоционально реагирует на их негативные проявления, эти проявления закрепляются в их поведении. Ребенку необходимо испытывать острые ощущения, связанные с яркой реакцией взрослого. Речь активно используется для таких ощущений, ребенок провоцирует близких, говоря на "запретные" темы. Только отсутствие у взрослого реакции на провокации подобного рода способно изменить ситуацию, эмоционально выраженный запрет лишь закрепляет нежелательные проявления. "Мне кажется, что ему нравится, когда его наказывают", - говорит мама о своем 9-летнем сыне.

У детей четвертой группы аутизм выражен в наиболее легкой форме. Они больше похожи на заторможенных, неловких, отстающих в психическом развитии детей. Повышенно ранимы в контактах, речь замедлена. Устанавливают глазной контакт легче, чем дети первых трех групп. Кажутся более отсталыми, чем дети третьей группы, хотя это и не так.

Их проблемы особенно ярко проявляются при реальном взаимодействии с людьми, при попытках организовать сложные взаимодействия. Способности выражаются в менее стереотипной, более творческой форме. Дети четвертой группы не развивают специальной аутистической защиты, не вырабатывают аутостимулирующие формы поведения. Они очень зависимы, даже сверхзависимы от эмоциональной поддержки близких.

Этапы развития максимально приближены к норме. Такие дети имеют наилучший прогноз по сравнению с детьми трех предыдущих групп. Отрицательная оценка со стороны близких вызывает у детей этой группы страх несостоятельности, тревожность, отказ от дальнейшего социального развития. Чувство долга или ощущение собственной неадекватности, о которых часто говорят родители аутичных детей, лишают и тех, и других радости общения.

Аутичные дети, как губки, впитывают самую разнообразную информацию и ощущения. Повышенная чувствительность рождает повышенную уязвимость. Часто они относят все происходящее на свой счет. Мелкие проблемы ежедневного общения, которые не заденут обычного ребенка, способны больно ранить аутичного ребенка 4-й группы. Иногда такие дети чувствуют себя отторгнутыми, даже если их собеседник не имел в виду ничего плохого.



По статистике, глубокий аутизм встречается только у одного ребенка из тысячи. В повседневной практике, в детском саду или в школе, мы, как правило, сталкиваемся с детьми, имеющими лишь отдельные аутистические признаки. Среди мальчиков аутизм встречается в 4-5 раз чаще, чем среди девочек.

Причины возникновения аутизма в настоящее время до конца не исследованы. Большинство авторов относят к ним нарушения внутриутробного развития и истощающие болезни раннего детства. У аутичных детей чаще обычного наблюдаются мозговые дисфункции, проявляются нарушения биохимического обмена. Аутизм нередко сочетается с другими психическими расстройствами.

Возврат к списку

Загрузка комментариев...

Разделы

Другие статьи